Hård avvägning: Varför läkare inte är generaler

Medan mycket av världen håller andan, arbetar många av våra finaste människor outtröttligt för att urskilja den exakta karaktären av det hot vi står inför. Vi saknar för närvarande information som är avgörande för vårt långsiktiga kollektiva beslutsfattande: hur dödligt är COVID-19, vilken procentandel av befolkningen är smittad, ger infektion hållbar immunitet, hur snabbt kan ett vaccin finnas tillgängligt? Svaren på någon av dessa viktiga frågor kommer att informera vår förmåga att få kontroll över denna sjukdom och i slutändan utrota den.

På ytan tvingar etik oss att frivilligt och tvinga de begränsningar som krävs för att stoppa denna sjukdom och minimera förlust av liv. När vi tittar djupare in i den utvecklade tragedin kan vi dock förutse att de distribuerade och otaliga olyckorna som denna politik åstadkommer vid någon tidpunkt uppväger fördelarna med livet vi köper till en så dyr kostnad. I slutändan, utan en pragmatisk vägning, riskerar vi att vinna en pyrrisk seger som har minskat livet för alla globala medborgare under decennier framöver.

En dyr utbildning

Eftersom medborgarna volontär efterlevnad av extrema mildringsmetoder och vissa regeringar tvingar det betalar vi in ​​en förvånansvärt dyr utbildning. Jag skriver medan jag tittar på de tömda gatorna i centrala Seattle. Tiotusentals amerikaner är nyligen arbetslösa och kanske miljoner kan snart vara. Medan nedläggningar redan har spridits genom servicebranschen följer gästfrihet efter, och detaljhandelssektorn kommer snart att gå med dem om skyddspolitiken som vi har sett i San Francisco expanderar över hela landet.

Kostnaderna för denna utbildning växer inte linjärt utan exponentiellt med avseende på tid under dessa extrema åtgärder. Personliga finansiella instabiliteter kommer att förvärras när besparingar tappas, betalningar går inte, automatiska påföljder kick-in, ytterligare företag uppströms B2C-företag misslyckas, varulager förstör, försörjningskedjor visnar ... Vid någon tidpunkt kan du inte bara vända samhället tillbaka och förvänta dig det att plocka upp där det slutade. Vid någon tidpunkt, sannolikt räknat i veckor och inte månader, kommer sådana distribuerade kostnader sammantaget att överskrida en tröskel och överväga de fördelar vi tänker köpa genom vårt kollektiva offer.

Loss Aversion Against a Balance of Eliseries

Hur väger du ett liv? När jag ställer den frågan, avbildar du ett lik eller en levande person? Varken är rätt eller fel, men var säker på att båda hänger i balans när vi debatterar oss framåt.

Det har visat sig i forskning som grundar sig på beteendekonomin att människor vanligtvis föredrar att acceptera risken för ett mer betydande negativt resultat om det ger en chans att förhindra en viss förlust. Vi är så motvilliga att förlora det vi tidigare hade i vår besittning att vi kommer att acceptera möjligheten att förlora mer, om det bara ger oss en chans att förlora ingenting.

Som en problemspelare kan vi snart jaga våra förluster i hopp om att komma tillbaka till det vi var tidigare, oavsett hur irrationella utsikterna är.

Några av våra framtida förluster är säkra: människor har redan dött från COVID-19. För regeringstjänstemän och folkhälsoansvariga är det också säkert att många många fler kommer att dö utan ingripande - kanske tiotals miljoner runt om i världen. Jag tror att dessa experter.

Så som ett samhälle arbetar vi hårt för att undvika den förlusten. Vi är sociala avståndande, vi skyddar hemma, vi plattar ut kurvan. För tillfället är detta ädelt, det här är rätt. Men det kan förändras.

Döden är en elände för dem som lider och de som lämnas sörjda. Men det finns andra typer av elände även bland de friska. Med tiden bjuder vi in ​​andra förluster som är mycket mindre säkra, men om de är tillräckligt sammansatta kommer dessa osäkra och spridda förluster att återuppblåsa på djupt personliga sätt för många amerikaner under decennier framöver.

Tänk på följande källor till kaskaderande kollektiv elände som vi kommer att förvärra varje dag under denna anmärkningsvärda period:

  • Arbetslöshet eller minskad sysselsättning kommer att växa på ett accelererande sätt som första fysiska B2C sedan deras leveranspartner stängs av. Arbetstagare som inte kan arbeta hemifrån måste ta ledighet för att ersätta barnomsorg som förlorats genom skolstängningar.
  • Ekonomisk instabilitet bland individer och hushåll relaterade till förlust av jobb eller minskade timmar kommer att öka på ett accelererande sätt både med avseende på individernas omständigheter och antalet drabbade individer. I många fall kommer denna instabilitet att kvarstå i flera år och kanske hela livslängder, särskilt när det gäller pensionärer och andra utan att tjäna makten, socialt stöd eller privata pensioner. Fattigdomen vid pensionering korrelerar med högre incidenter av psykisk hälsoproblem och övergrepp mot äldre.
  • Hemlöshet kommer att öka av uppenbara skäl (även om det kan hålla fast vid upphävande av utkastningslagar).
  • Det kommer att bli allmän försämring av mental hälsa, bildning av psykologiska trauma bland utsatta grupper (t.ex. barn), ökade andelar av "ekonomiska självmord", etc.
  • Utbildning har redan avbrutits, vilket jag räknar med kommer att minska graden av gymnasiet för klassen 2020, vilket minskar deras personliga och yrkesmässiga potential under hela deras liv. Andra studenter kan försena och slutligen avstå från studenterutbildning.

Så småningom översätts fattigdom till förlorade liv och potentiellt med själskrävande svårighetsgrad. Vad ska bli av McDonald's Peace Theory om alla McDonald's är stängda? Inte för att sätta en alltför fin punkt på det, men vår sista depression slutade inte i världen som sjöng kumbaya tillsammans.

Regeringen som Arbiter för våra många intressen

Jag är mycket glad över att rationella, vetenskapliga sinnen har hävdat pallen de senaste dagarna för att ge oss praktiska, ärliga förklaringar och vägledning. Dr Anthony Fauci borde vara nästa mottagare av presidentens medalj för frihet, och en faktiskt värdig en på det. Emellertid är Dr. Fauci just det - en läkare. Läkarna är etiskt engagerade i att eftersträva ett enda mål: att minimera medicinskt lidande och död. Men deras etik är inte etiken i hela vårt samhälle. Vi begränsar läkarnas domän precis så att de kan upprätthålla etisk renhet samtidigt som vi låter andra väga de fruktansvärda avvägningar som verkligheten tvingar oss till. När de osäkra kostnaderna för karantän växer, kommer våra totala nationella intressen endast att avvika från våra medicinska intressen, och det är upp till regeringen att navigera den växande klyftan.

Det finns en demokratisk regering för att balansera de många intressen för medborgarna som prenumererar på den. I själva verket är det ironiskt att medan Bernie Sanders har demoniserats som en totalitär socialist, beskriver FA Hayek den viktigaste uppmuntrande faktorn för totalitär planerad socialism som underordnande av alla nationella aktiviteter till ett enda syfte, i processen som överskrider alla andra intressen, inklusive lagens regel. Den enda ersättningen som Hayek accepterar för ett nationellt enhetligt program är i en krigstid (mestadels med Storbritanniens försvarskrig mot Tyskland vid tiden i åtanke). Vissa kan säga att vi är i krig, men i en militär krigsförlust utrotar regeringen och potentiellt hela medborgarnas livsstil. I detta fall kommer vårt krig att minska vårt sätt att leva varje dag, det fortsätter snarare än att skydda det, och kostnaderna för nederlag är allvarliga men ändliga. Precis som Japan övergav sig till USA: s överväldigande kraft, måste vi också fortsätta att väga risken för ett medicinsk krig om en pragmatisk läsning visar att vi kör mot en pyrrisk seger. Att göra annat är rent ego - övertygelsen om att människor måste besegra naturen och återta det som har stulits.

Acceptabla kontra oacceptabla dödsfall

Det känns klyftigt att till och med skriva följande: vi kan och måste mäta acceptansen av döden. Vi gör det redan varje dag.

  • Som global ledare mäter Amerika noggrant utländskt bistånd. Visst några miljoner eller biljoner dollar här eller där skulle rädda fler liv i många fall, och ändå har vi avväg.
  • Att tillhandahålla sjukförsäkring till USA: s 28 miljoner oförsäkrade medborgare (ett antal som kommer att växa dramatiskt denna månad med förlust av arbetsgivarbaserad sjukvård) skulle minska deras dödlighet, men utan skam förkunnar många bland oss ​​att det skulle gå i konkurs för vår nation och därmed finns det ingenting att vara klar.
  • Var spenderas biljoner dollar för att utrota cancer?
  • Den federala regeringen och alla utom sex stater har beslutat att kostnaderna för att lägga till säkerhetsbälten till skolbussar inte är motiverade av att besparingen av genomsnittet av tio liv per år barn förlorar i skolbussolyckor.
  • Låt oss inte prata om vapenvåld.

Det är uppenbart att beslutsfattare på alla nivåer gör beräkningar av döden varje dag. Vi som uppenbarligen samtycker till dessa beräkningar, för dessa är förmodligen acceptabla kostnader vid dödsfall.

Varför är COVID-19 annorlunda? Eventuellt är det den känslomässigt alarmerande karaktären av sjukdomen. Cancer känns som en slumpmässig händelse - en olycklig blixtnedslag. Vapenvåld känns undvikande tills det inte är det. COVID-19 är å andra sidan redan i ditt samhälle - en haj under vågorna. Du kan inte undvika det "dåliga kvarteret", du kan inte äta organiskt vägen ut ur detta. Det verkar troligt att vi alla kommer att smittas vid någon tidpunkt utan framgångsrika nödsminskningar, och därför kan vi inte ignorera COVID-19 eftersom vi så effektivt ignorerar döden i det vanliga livet.

Dessutom är det troligtvis för att samma beteendeekonomiska forskning visar att människor mycket föredrar att undvika en förlust än de gör för att säkerställa en motsvarande vinst. Om vi ​​inte redan hade något är vi inte så motiverade att få det än om vi hade det och förlorat det. Vi har aldrig levt i en cancer- eller svältfri värld, och därför accepterar vi dem. Men vi levde i en COVID-19-fri värld, och nu, som en problemspelare, kan vi snart jaga våra förluster i hopp om att komma tillbaka till det vi var innan, oavsett hur irrationella utsikterna.

Hur länge tills vi måste besluta?

Jag kan bara lägga fram överväganden, inte ett datum. En utvärdering måste göras med jämna mellanrum enligt följande faktorer som ständigt utvecklas. Den "definierade inkrementella varaktigheten" är en relativt kort period, t.ex. en vecka som rullar framåt över tiden. Nyckeln är att vi tar oberoende politiska beslut med diskreta regelbundna intervall som återspeglar fakta vid den tiden:

  • Uppskattning av den totala kostnaden för omedelbar återgång till "normalt" liv - Hur många skulle dö under nästa år som en faktor av högre infektionshastigheter och ofullständig efterfrågan på sjukhusvistelse; hur många skulle vara permanent inaktiverade; hur många skulle drabbas eller förgås varje år därefter? Vilka är andra ordningens effekter av dessa dödsfall (i sig en källa till ekonomisk instabilitet för ett hushåll etc.)? Kan vi mildra dessa medicinska och indirekta kostnader på andra sätt (dvs. selektiv isolering av populationer med risk)? Skulle högre infektionshastigheter tappa vår personal oavsett?
  • Uppskattning av den inkrementella medicinska nyttan av fortsatt akutåtgärder under en definierad inkrementell varaktighet - Vad är det ökande värdet av en veckas utbildning? Detta inkluderar en uppskattning av den maximala möjliga medicinska nyttan av fortsatta akutåtgärder. Om sjukdomen visar sig muteras ofta eller inte ger varaktig immunitet, kan högre dödlighet vara vår nya normala oavsett hur mycket vi betalar för att motverka den.
  • Uppskatta de omedelbara livskostnaderna för katastrofbegränsande åtgärder under den definierade inkrementella varaktigheten - Människor kommer att dö på grund av nödåtgärder, även om det bara är det mest bräckliga av självmord till en början.
  • Uppskattning av de långsiktiga kostnader som har överlevt personer som överlevde under den inkrementella varaktigheten - Dessa kostnader mäts i människors lidande och minskad livskvalitet under decennier framöver, ekonomiska kostnader på lång sikt som påverkar individer (risk för allvarlig lågkonjunktur, depression) och skattekostnader som kompenserar för andra offentliga investeringar (den oundvikliga ökningen av utgifterna för social välfärd). I takt med att nödåtgärderna förlänger i tid finns det också en ökande risk för civil oro.
  • Slutligen ett konstant öra till marken för att avgöra om vi riskerar att närma oss en ekonomisk återgångspunkt där vi inte längre bara kan säga människor att gå tillbaka till jobbet och mer eller mindre plocka upp där de slutade på grund av trasiga leveranskedjor, förfallet kapital, bortskämda grödor, svårigheter med kallstart eller andra hämmare.

Slutsats

Jag har ingen brist på förtroende för vårt ledares entusiasm för att mildra marknadsförluster, men vi kan bara hoppas att när tiden fortskrider mäter ledare i alla globala stater och kommuner och utvärderar de totala kostnaderna för denna period för alla människor i deras vård .

Hårda beslut har redan fattats. Mer hårda beslut ligger framöver i något scenario. I dessa pågående diskussioner ber jag att vi väger tungt inte bara det som många av oss för närvarande kommer att förlora, utan risken för förlust till vår gränslösa framtid som alla globala medborgare uppstår.

-

Antagningar och en sorg

Följande möjligheter skulle ändra denna analys helt:

  • Pengar är i själva verket gratis - I allt högre grad under de senaste åren har kommentatorer föreslagit att den federala regeringen mer eller mindre kan låna så mycket som önskas utan risk för inflation. Oändliga pengar kan reparera oändliga materiella förluster, de kan inte återställa liv.
  • COVID-19 är mycket dödligare än vi inser - Laffer-kurvan är skrattande i sin obekräftelse, men analogt, om COVID-19 inte dödade någon, inga problem, men om den dödar alla den smittar måste vi bekämpa det alls kostnader för att annars göra samlar oändliga kostnader. Mellan dessa ytterpunkter finns det en tröskel vid vilken dödskostnaderna helt enkelt blir för höga för mage i något scenario.
  • Vi behöver kanske inte detta samhälle i alla fall. Några mer radikala kommentatorer har föreslagit att från denna eld kan ett nytt samhälle springa upp som är mer rättvist och mer harmoniskt än det som har nu. Och ändå, enligt min mening, är ett fungerande samhälle i handen värt två i busken. Dramatisk social förändring till följd av desperation har sällan gett positiva resultat för de människor som lever det.

Slutligen, om vi upphör med extraordinära ansträngningar för att mildra COVID-19, kommer de mest maktlösa bland oss ​​i vårt samhälls ojämlikhet att drabbas mest: de fattiga äldre, fångar, oförsäkrade, hemlösa. Detta är oacceptabelt, och ändå var vår behandling av dem redan oacceptabel. Vi måste hitta sätt att fördela vilka medicinska och stödiga resurser vi kan på ett rättvist sätt utan hänsyn till rikedom, geografi eller social status.

Om Anonymitet

Jag medger att det är fårigt att publicera detta anonymt, men jag förväntar mig starka reaktioner eftersom detta diskuterar vägningen av liv och död. Kanske om jag var i Milan skulle jag känna annorlunda, och ändå är mina föräldrar i riskzonen här i USA. Sanningen är att när jag tänker på dem, betraktar jag också min tvååring, hans föräldrar, vänner som har tappat jobb och försörjning, och miljontals människor i vårt land och på andra håll som lever löncheck-till-lönecheck utan fördelarna med referenser , familjesupport eller personliga besparingar att luta oss på när resten av oss har gått vidare från denna mardröm.